Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Lubelski OW NFZ uprzejmie informuje, że w przypadku stwierdzenia w raportach statystycznych z realizacji umowy  koincydencji w zakresie nałożenia się, w odniesieniu do tego samego pacjenta, dat udzielenia stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych udzielonych w:

1. szpitalu,
2. zakładzie opiekuńczo-leczniczym,
3. zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,
4. zakładzie rehabilitacji leczniczej,
5. hospicjum,

z datami ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych udzielonych w:

1. przychodni,
2. poradni,
3. ośrodku zdrowia,
4. lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych,
5. zakładzie badań diagnostycznych i medycznym laboratorium diagnostycznym,
6. miejscu pobytu pacjenta,

świadczenia w raporcie zwrotnym zostaną oznaczone błędem o statusie istotny (dotyczy to obu świadczeniodawców u których w raportach statystycznych wystąpiła koincydencja). Świadczeniodawca w takim przypadku winien dokonać weryfikacji zasadności wykazania świadczenia w raporcie statystycznych. W sytuacji gdy uzna, że świadczenie zostało sprawozdane prawidłowo tzn. zgodnie z faktycznymi datami udzielenia świadczenia świadczeniodawca winien złożyć do Lubelskiego OW NFZ pisemne oświadczenie w przedmiotowej sprawie. W przypadku nieuzasadnionego/błędnego sprawozdania świadczenia, które zostało sfinansowane przez NFZ, świadczeniodawca winien dokonać korekty dokumentów rozliczeniowych związanych z jego rozliczeniem finansowym.

Do czasu, w którym zostaną wyjaśnione i usunięte ostatecznie przyczyny wystąpienia koincydencji Lubelski OW NFZ wstrzymuje finansowanie świadczenia obu świadczeniodawcom u których w raportach statystycznych wystąpiła ww. koincydencja.

W przypadku gdy obaj świadczeniodawcy potwierdzą fakt udzielanie świadczenia w czasie wystąpienia koincydencji Lubelski OW NFZ w oparciu o zapisy Art.192a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z póź. zm.), wystąpi pisemnie do świadczeniobiorcy o udzielenie informacji o zakresie udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej lub skorzysta z prawa przeprowadzenia kontroli świadczeniodawców celem ostatecznego zweryfikowania przedmiotowej sprawy.

Mając na uwadze fakt, że proces wyjaśnienia spraw związanych z koincydencją skutkuje wstrzymaniem finansowania świadczeń zwracam się z prośbą do świadczeniodawców realizujących świadczenia stacjonarne i całodobowe na zwrócenie szczególnej uwagi by pacjenci w trakcie prowadzonego procesu leczniczego w warunkach stacjonarnych i całodobowych nie korzystali ze świadczeń ambulatoryjnych.

Zgodnie z zapisami § 8 ust 1 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku (Dz.U.08,81,484) cyt.,,1. Świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń w sposób kompleksowy, w szczególności obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń, z uwzględnieniem art. 55 ust. 1–3 i 6 ustawy.”

Świadczeniodawcom realizującym umowy w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna Lubelski OW NFZ przypomina, iż zgodnie z zapisami § 16. Zarządzenie Nr 81/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna z póź. zm.), cyt.