Dane
Oferenta:
Nazwa:
<#NAZWA>
adres:
<#ADRES>
nr
telefonu: <#NR_TELEFONU>
Oświadczam, że jako oferent:
1)
zapoznałem się z przepisami zarządzenia oraz
z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz
przyjmuję je do stosowania;
2)
zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach
rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków
umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3)
zapoznałem się i akceptuję wzory umów
określone w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie
warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
dla danego rodzaju lub zakresu świadczeń;
4)
zapoznałem się z regulaminem technicznym
przygotowania oferty określonym przez dyrektora oddziału wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia;
5)
zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi
określonymi przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
w regulaminie technicznym przygotowania oferty;
6)
posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali
lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b) sprzętu
i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;
7)
w przypadku ratownictwa medycznego posiadam
tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali
lub budynków będących miejscem stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego
zlokalizowanych w rejonie operacyjnym;
b) środków
transportu medycznego wykorzystywanych przez zespoły ratownictwa medycznego;
c) sprzętu
i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;
8)
będę wykonywał świadczenia objęte umową z
oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach
i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa
w pkt 6;
9)
w przypadku ratownictwa medycznego będę
wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu
Zdrowia przy pomocy środków transportu medycznego, sprzętu i aparatury, o
których mowa w pkt 7b i 7c, a zespoły ratownictwa medycznego stacjonować będą w
lokalach lub budynkach o których mowa w pkt 7a;
10) spełniam
wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane
świadczenia;
11) w
przypadku ratownictwa medycznego spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla
pomieszczeń składających się na miejsce stacjonowania zespołów ratownictwa
medycznego;
12) spełniam
inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń
opieki zdrowotnej;
13) dane
przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym;
14) nie
zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa
w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,
poz. 1027, z późn. zm.).
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data)
(pieczątka, podpis)