Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

 

OŚWIADCZENIE OFERENTA 1

 

Oświadczam, że:

1)        kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2)        kopia koncesji na eksploatację naturalnych surowców leczniczych;

3)        kopia umowy na korzystanie z usług świadczonych przez zakład posiadający koncesję, o której mowa w pkt 2;

4)        kopia polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

zostały złożone …………………….… (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr .......................................................................................... 2 dotyczącym świadczeń ....................................................................................................................... (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.






............................................................                      .............................................................

(miejscowość, data)                                                                (pieczątka, podpis)


1 Oferent skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

2 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.