...................................., dnia..............
Dane Oferenta:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Kod postępowania: <#NR_POSTEPOWANIA>
OŚWIADCZENIE OFERENTA O ZASTRZEŻENIU INFORMACJI
STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORCY
Zgodnie z art. 135 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz.1027, późn. zm.) wnoszę o zastrzeżenie w złożonej przeze mnie ofercie następujących informacji, stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy:
|
Lp. |
Element oferty* |
Zastrzegam** |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Wykaz podwykonawców
|
|
|
2. |
Wykaz personelu
|
|
|
3. |
Wykaz sprzętu
|
|
|
4. |
Wykaz pojazdów
|
|
|
5. |
Wykaz pomieszczeń
|
|
|
6. |
Wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania świadczeń przez podwykonawców |
|
|
7. |
Ofertę w zakresie liczby i ceny dla przedmiotu postępowania i miejsca udzielania świadczeń |
|
|
8. |
Harmonogram udzielania świadczeń
|
|
|
9. |
Harmonogram pracy personelu lub jego dostępność godzinową |
|
|
10. |
Ankiety dotyczące danego postępowania w części zawierającej informacje zastrzeżone, wskazane w l.p. 1-9 |
|
|
11. |
Inne, niż wymienione w l.p. 1-10, informacje:
|
|
*Dane (elementy oferty) wymienione w kolumnie 2 oparte są na treści oferty (formularzu ofertowym), stanowią wyliczenie przykładowe (niewiążące świadczeniodawcy) i do wyłącznej decyzji świadczeniodawcy należy wskazanie odpowiednich informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy.
**W przypadku zastrzeżenia informacji należy w kolumnie nr 3 wstawić znak „X”.
Dokumentacja tworzona w celu udokumentowania przebiegu postępowania może zostać udostępniona po uprzednim usunięciu danych zastrzeżonych przez oferenta.
Niedopuszczalne jest zastrzeżenie całej oferty. Oświadczenie o zastrzeżeniu całej oferty jest nieskuteczne.
Termin złożenia lub modyfikacji oświadczenia upływa w dniu poprzedzającym dzień ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania.
...............................................................................
Data i podpis osoby upoważnionej