Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

OŚWIADCZENIA OFERENTA

Oświadczam, że jako oferent:

1)

zapoznałem się z przepisami zarządzenia oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2)

zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3)

zapoznałem się i akceptuję wzory umów określone w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla danego rodzaju lub zakresu świadczeń;

4)

zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania oferty określonym przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;

5)

zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi określonymi przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania oferty;

6)

posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a)	lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b)	sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;

7)

w przypadku ratownictwa medycznego posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a)	lokali lub budynków będących miejscem stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zlokalizowanych w rejonie operacyjnym;
b)	środkówtransportu medycznego wykorzystywanych przez zespoły ratownictwa medycznego;
c)	sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;

8)

będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;

9)

w przypadku ratownictwa medycznego będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia przy pomocy środków transportu medycznego, sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 7b i 7c, a zespoły ratownictwa medycznego stacjonować będą w lokalach lub budynkach o których mowa w pkt 7a;

10)

spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

11)

w przypadku ratownictwa medycznego spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń składających się na miejsce stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego;

12)

spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

13)

dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

14)

nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn.zm).

.................................................	.................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka, podpis)