Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres:<#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

OŚWIADCZENIE OFERENTA¹

Oświadczam, że:

1)	kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2)	kopia umowy na korzystanie z usług świadczonych przez zakład posiadający koncesję na eksploatacje naturalnych surowców leczniczych;
3)	kopia polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

zostały złożone …………………….……………………….… (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ………………….………………….……………² dotyczącym świadczeń …………………….………………………….………………………….…… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

.................................................	.................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka, podpis)

---

¹ Oferent skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

² Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.