OŚWIADCZENIE OFERENTA¹

Oświadczam, że będę wykonywał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
w rodzaju: ratownictwo medyczne, zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

<#ADRES_PODWYK>

(nazwa i adres podwykonawcy)

w zakresie świadczeń:

<#NUSL_PODWYK>

Adres miejsca stacjonowania:

<#ADRES_STACJ>

TERYT miejsca stacjonowania:

<#TERYT_STACJ>

Kod komórki organizacyjnej (VII część KR):

<#REST_ORG>

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/
zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy, o której mowa w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 oraz
w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – dokumenty wskazane w § 14 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych ratownictwa medycznego realizowanych przez podwykonawcę, zgodnie z rozporządzeniem kryterialnym.

5. Kopię dokumentów dotyczących ambulansów przedstawionych w ofercie,
do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone w zarządzeniu
i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego.

.................................................	.................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka, podpis)

¹ Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.