...................................., dnia..............

 

 

Dane Oferenta:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES_MIEJSCA>

 

 

 

 

Oferta w zakresie liczby planowanych do wykonania

badań bilansowych

 

 

 

 

 

 

Deklaruję, że w okresie obowiązywania umowy wykonam <#MLBB> badań 
                                                                                                                         (liczba bilansów)

bilansowych, co stanowi …………% populacji uprawnionej do przeprowadzenia badań

(procent populacji uprawnionej)

bilansowych*.

 

 

 

 

………………………………………………

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy

 

 

 

 

 

*Podana liczba bilansów nie powinna być mniejsza niż minimalny wskaźnik profilaktycznych badań bilansowych, o którym mowa w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS.