...................................., dnia..............
Dane Oferenta:
Nazwa: <#NAZWA>
adres: <#ADRES>
nr telefonu: <#NR_TELEFONU>
Oświadczam, że jako oferent:
1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ PLUS oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;
2) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania oferty określonym przez dyrektora Oddziału Funduszu;
3) zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi określonymi przez dyrektora Oddziału Funduszu w regulaminie technicznym przygotowania oferty;
4) zapoznałem się z aktualnymi Wytycznymi kwalifikowalności wydatków w ramach POWER;
5) nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania że środków pochodzących z Unii Europejskiej na podstawie odrębnych przepisów;
6) dane przedstawione w ofercie i niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
………………………………………………
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy