Dane Wnioskującego:

Nazwa: <#NAZWA>

adres: <#ADRES>

nr telefonu: <#NR_TELEFONU>

Nr NIP: <#NIP>

Nr REGON: <#REGON>

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

   □ prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
   pod numerem .………………………………………… .

   □ nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:

   □ Krajowego Rejestru Sądowego
   pod numerem …………………………………….…….. .

   □ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:

   □ Ewidencji Działalności Gospodarczej,
   prowadzonej przez ……………………………………………………………………………,
   pod numerem ……………………………………………. .

   □ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

   □ nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, 1807 i 1860).

.................................................	.................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)

*właściwe zaznaczyć