Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Uprzejmie przypominam o możliwości sprawozdawania i rozliczania świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych w oparciu o przepisy zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 29 ww. zarządzenia świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe jest to świadczenie:

• wykonywane u pacjenta pierwszorazowego (świadczeniobiorcy, który w ciągu poprzedzających 730 dni nie korzystał ze świadczeń w danym zakresie)
• polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych),

obejmujące:

1. podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10

oraz

2. podjęcie decyzji terapeutycznej – w tym określenie dalszego schematu opieki nad świadczeniobiorcą,
   oraz
3. wskazanie dalszego trybu opieki spośród następujących trybów:
   • dalsze leczenie w POZ,
   • pozostawienie w opiece poradni specjalistycznej,
   • skierowanie do lekarza ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w innej dziedzinie medycyny,
   • skierowanie do szpitala, albo
   • zakończenie leczenia specjalistycznego,
     oraz
4. przekazanie Informacji dla lekarza kierującego/POZ, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia oraz w medycznie uzasadnionych przypadkach wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego zgodnie z art. 32a ustawy.

Mając na uwadze powyższe informuję, że świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe podlega rozliczeniu po podjęciu decyzji diagnostycznej i terapeutycznej wobec świadczeniobiorcy.

Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe nie będą podlegały rozliczeniu w przypadku pacjentów z wcześniej postawioną diagnozą w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, zgłaszających się do poradni po raz pierwszy w celu ustalenia i/lub kontroli leczenia. Ponadto nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem i dostarczaniem kolejnych wyników badań dodatkowych.

W przypadku, gdy decyzja diagnostyczna u pacjenta pierwszorazowego, rozliczanego w ramach zakresu skojarzonego – świadczenia pierwszorazowe, została postawiona w ciągu 42 dni od porady początkowej, rozpoczynającej proces diagnostyczno-terapeutyczny, (która nie jest wskazywana do rozliczenia, a jej data sprawozdawana jest w raporcie statystycznym - WP1 o kodzie: 5.01.28.0000001), i spełnione zostały pozostałe warunki, o których mowa w zarządzeniu, wartość rozliczanego świadczenia ulega skorygowaniu wskaźnikiem 1,1. Świadczenia specjalistyczne pierwszorazowe również mogą być rozliczane z wykorzystaniem świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5, wymienionych w załączniku nr 5a do zarządzenia, w zależności od wykonanych procedur (zgodnie z załącznikiem nr 7 do przywołanego na wstępie zarządzenia).