Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ w Lublinie uprzejmie przypomina, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcom, o których mowa w:

• art. 2 ust. 1 pkt. 3,
• art. 12 pkt 2-4 i 6, 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135, tekst jednolity Dz. U. z 2008 roku Nr 164, poz. 1027 ze zm.)

są finansowane przez Fundusz ze środków budżetu państwa z części, której dysponentem jest minister właściwy ds. zdrowia, w ramach otrzymanej dotacji, o której mowa w art. 13-14 i 97 ust. 3 pkt 2a oraz ust. 8.

Celem usystematyzowania zasad obowiązujących w rozliczeniach dotyczących świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom, o których mowa w w/w artykułach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ponownie informujemy, że podstawę płatności za wykonane świadczenia stanowią odrębnie wystawione faktury/rachunki dla poszczególnych grup świadczeniobiorców złożone wraz z zestawieniem świadczeń udzielonych osobom nieubezpieczonym a do nich uprawnionym, opracowane oddzielnie dla każdej faktury. Ww. zestawienie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni finansowanych z budżetu państwa należy wygenerować z programu informatycznego, którym posługuje się świadczeniodawca. Świadczenia wykazane w sposób nieprawidłowy wymagają stosownych korekt, co wydłuża okres realizacji płatności.

Rozliczanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, którzy jednocześnie mają prawo do świadczeń na podstawie ww. przepisów ustawy, należy przeprowadzać w sposób analogiczny jak rozliczenie świadczeń udzielonych na rzecz osób ubezpieczonych, tzn. poprzez sporządzanie:

Komunikatu SWX - raportu statystycznego w formie elektronicznej z wykonanych świadczeń medycznych, w którym w celu identyfikacji podstawy prawnej udzielonego świadczenia należy wprowadzić odpowiednie identyfikatory typu uprawnień do świadczeń medycznych wg poniższych zasad:

• osobom, o których mowa w art. 12 pkt.2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. osobom uprawnionym na podstawie ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U.z 2002 roku, Nr 147, poz. 1231 z późn. zm.), kod: (AL)
• osobom, o których mowa w art. 12 pkt.3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. osobom uprawnionym na podstawie ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485 z późn. zm.) - kod: (NA)
• osobom, o których mowa w art. 12 pkt.4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. osobom uprawnionym na podstawie ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.) - kod: (PS)
• osobom, o których mowa w art. 12 pkt.6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. osobom uprawnionym na podstawie ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz.U. Nr 126,poz.1384, z późn. zm. w przypadkach świadczeń zdrowotnych związanych ze zwalczaniem chorób zakaźnych i zakażeń - kod: (ZA)
• osobom, o których mowa w art. 12 pkt. 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. osobom nieubezpieczonym, posiadającym uprawnienia do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Karty Polaka, (art. 6 ust.1 pkt.5 ustawy z dnia 7 września 2007 r. (Dz.U. Nr 180,poz.1280 oraz z 2008 r. Nr 52, poz. 305) - kod: (RP)
• osobom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt.3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. osobom nieubezpieczonym, które nie ukończyły 18 rok życia oraz osobom, które są w okresie ciąży, porodui połogu - kod: (I)

należy rozliczać odrębnymi rachunkami wraz ze stosownym wykazem świadczeń dla każdej grupy uprawnionych.

W sprawie pomocy technicznej odnośnie sposobu wprowadzenia identyfikatora typu uprawnienia Świadczeniodawca winien się zwrócić do dostawcy oprogramowania, którym się posługuje.

W przypadku otrzymania w raporcie zwrotnym w wyniku weryfikacji dokonanej przez NFZ informacji, że status danej pozycji w raporcie oznaczono literą „I” – „Informacja” wraz z opisem, którym opatrzona jest ta pozycja: „TYTUŁ UPRAWNIENIA „U” NIEZGODNY ZE STATUSEM W CENTRALNYM WYKAZIE UBEZPIECZONYCH” należy ponownie przesłać do NFZ raport statystyczny z właściwym oznaczeniem identyfikatora typu uprawnienia do świadczeń. W sytuacji, gdy doszło już do wystawienia rachunku istnieje konieczność sporządzenia korekty dokumentów rozliczeniowych (raportu i rachunku).

Ponadto Lubelski OW NFZ zwraca się z prośbą o informowanie na bieżąco opiekunów prawnych małoletnich świadczeniobiorców o tym, że nie są oni zgłoszeni do ubezpieczenia. Po dokonaniu zgłoszenia i dostarczeniu do Wydziału Spaw Świadczeniobiorców stosownej dokumentacji wprowadzone zostaną aktualne dane o tytule uprawnienia do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, co ułatwi Państwu sprawozdawanie świadczeń w raportach.

Dokumenty potwierdzające ubezpieczenie pacjentów należy adresować: Wydział Spraw Świadczeniobiorców, Lubelski OW NFZ, ul. Szkolna 16, 20-124 Lublin.

Informacji na temat opisanego powyżej sposobu rozliczeń udzielają pracownicy Działu Świadczeń Opieki Zdrowotnej oraz pracownicy Delegatur prowadzący nadzór merytoryczny nad poszczególnymi rodzajami świadczeń.