Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

W związku z dokonanym przez Lubelski OW NFZ rozstrzygnięciem postępowań konkursowych w rodzaju leczenie stomatologiczne o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej od 1 lipca 2017 roku do 30 czerwca 2022 roku oraz  rozpoczętym procesem podpisywania umów, mając na uwadze  zgłaszane przez świadczeniodawców pytania dotyczące możliwości dostosowania harmonogramu udzielania świadczeń do liczby punktów rozliczeniowych ustalonych w trakcie procesu negocjacji - aktualnie określonych w umowie, Lubelski OW NFZ przedstawia stanowisko przedmiotowej sprawie.

 

Podstawą określenia warunków realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne obowiązujących w trakcie prowadzonych postępowań konkursowych, było Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniach w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r., poz. 1372 z późn. zm.)

oraz

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 marca 2017 r. zmieniające rozporządzenie
w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2017 r., poz. 498), które określają zakres przedmiotowych warunków cyt.

„§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowe kryteria wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podziale na poszczególne zakresy lub rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej.

 

§ 3. Wykaz szczegółowych kryteriów wyboru ofert wraz z wyznaczającymi je warunkami oraz przypisaną im wartością w rodzaju:

7) leczenie stomatologiczne określa załącznik nr 7 do rozporządzenia;”

Ponadto Minister zdrowia na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach wydał Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 193) zgodnie z którym cyt.

„§ 1. Rozporządzenie określa:

1. wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanych dalej „świadczeniami gwarantowanymi”;

 

§ 3. 1. Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku:

1) świadczeń ogólnostomatologicznych – załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
18 roku życia – załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym – załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS – załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii – załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży – załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) świadczeń protetyki stomatologicznej – załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki – załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej – załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia – załącznik nr 10 do rozporządzenia.”

 

W warunkach wymaganych ww. rozporządzeniem nie został określony czas udzielania świadczeń stomatologicznych (dostępność) w ramach umowy z NFZ. W tym zakresie należy posłużyć się zapisami Zarządzenia Nr 23/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 marca 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
w rodzaju  leczenie stomatologiczne cyt.:

,, § 2 ust.1 pkt 8) etat przeliczeniowy – liczba punktów rozliczeniowych przyznana na miesiąc na wykonanie świadczeń stomatologicznych przez lekarza lub lekarzy udzielających świadczeń przez 5 dni w tygodniu po 6 godzin dziennie, w tym jeden raz w godzinach popołudniowych do godz. 18.00 (nie dotyczy gabinetu stomatologicznego zlokalizowanego w szkole); kalkulacyjna wielkość etatu przeliczeniowego wynosi 15 000 pkt;”

oraz

,,§ 8. 1. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu na  obszarze właściwości danego oddziału wojewódzkiego zawiera umowy:

1) na nie mniej niż pół etatu przeliczeniowego w odniesieniu do jednej umowy
z zachowaniem zasady pracy do godz. 18.00  jeden raz w tygodniu;
2) na nie więcej niż jeden etat przeliczeniowy w odniesieniu do jednego lekarza
i jednej umowy.

2. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wyrazić zgodę na realizację świadczeń w innym wymiarze niż określony w ust. 1, z uwzględnieniem:

1) dostosowania harmonogramu pracy proporcjonalnie do zasady, o której mowa w § 2 ust. 1 pkt 8;

2) zasady pracy do godz. 18.00 jeden raz w tygodniu.

3. W uzasadnionych sytuacjach, w szczególności związanych z brakiem możliwości zabezpieczenia dostępności do świadczeń, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może odstąpić od zasad określonych w ust. 1 oraz ustalić inną wartość etatu przeliczeniowego niż wielkość kalkulacyjna, z uwzględnieniem dostosowania harmonogramu pracy proporcjonalnie do zasady, o której mowa w § 2 ust.1 pkt 8.”

 

Należy nadmienić, że w dniu ogłaszania postępowań konkursowych w rodzaju leczenie stomatologiczne na stronach internetowych Lubelskiego OW NFZ został zamieszczony Komunikat z dnia 31 marca dotyczący przyjętej przez Dyrektora Lubelskiego OW NFZ wartości etatu przeliczeniowego w prowadzonych przez Odział postępowaniach konkursowych w rodzaju leczenie stomatologiczne o zawarcie umów na okres od 1 lipca 2017 roku do
30 czerwca 2022 roku cyt.

,,Lubelski OW NFZ informuje, że na podstawie zapisów § 8. ust. 3 zarządzenia nr 3/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu  Zdrowia z dnia 24 marca 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne,
w ramach prowadzonych przez Lubelski OW NFZ postępowań konkursowych
o zawarcie umów w rodzaju leczenie stomatologiczne na okres od 1 lipca 2017 roku do 30 czerwca 2022 roku, wartość etatu przeliczeniowego, o którym mowa w § 2 ust. 8 ww. zarządzenia, zostaje określona dla poniżej wskazanych zakresów świadczeń na poziomie:

• Świadczenia ogólnostomatologiczne - 12 000 punktów rozliczeniowych,
• Świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia – 9 750 punktów rozliczeniowych.

W pozostałych zakresach świadczeń będących przedmiotem prowadzonych postępowań konkursowych w rodzaju leczenie stomatologiczne, wartość etatu przeliczeniowego wynosi 15 000 punktów.”

Mając na uwadze treści cytowanych powyższe rozporządzeń Ministra Zdrowia oraz zarządzeń Prezesa NFZ jak również treść komunikatu Dyrektora Lubelskiego OWNFZ, Lubelski OW NFZ przyjmuje następujące stanowisko dotyczące harmonogramu udzielania świadczeń
w ramach zawartych od 1 lipca umów w odniesieniu do deklarowanego w ofercie przez świadczeniodawcę harmonogramu udzielania świadczeń oraz uzgodnionych w procesie negocjacji liczby zakontraktowanych jednostek rozliczeniowych.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do spełniania warunków rankingujących (o ile ich spełnienie deklarował w ofercie) będących podstawą dokonanej oceny punktowej oferty. Zgodnie z zapisami § 5. 1. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniach w sprawie zawarcia umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r., poz. 1372 z późn. zm.) cyt.:

„Oferent, który deklaruje spełnianie warunku podlegającego ocenie, jest obowiązany go spełniać w okresie związania ofertą oraz przez cały okres realizacji umowy, chyba że przepisy rozporządzenia stanowią inaczej.

2. Oferent, który zadeklarował spełnianie określonego warunku podlegającego ocenie, jest obowiązany go spełniać dodatkowo ponad warunki realizacji świadczeń określone w rozporządzeniach wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.”

W sytuacji, gdy z tytułu ustalonej liczby punktów rozliczeniowych dostępność (np. 19,5 godziny) wynikająca z definicji etatu przeliczeniowego jest mniejsza od dostępności jaką świadczeniodawca zadeklarował w ankiecie dotyczącej spełniania warunków rankingujących, (np. świadczeniodawca zadeklarował realizację świadczeń w poradni: 6 godzin dziennie przez 5 dni w tygodniu, w tym 2 dni do godziny 18 oraz realizacja świadczeń w poradni w każdą sobotę przez co najmniej 6 godzin), świadczeniodawca winien zapewniać dostępność realizacji umowy wynikającej z warunków rankingujących tj. 30 godzin tygodniowo.

Poniżej został podany  przykład wyliczania minimalnej dostępności do świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne wynikającej z liczby zakontraktowanych etatów przeliczeniowych (nie dotyczy świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej) :

 

Świadczeniodawca, który złożył ofertę na 1 etat przeliczeniowy (którego wartość została zdefiniowała przez Dyrektora Lubelskiego OW NFZ w ww. komunikacie) winien zapewnić minimalną dostępności do świadczeń wynikającej z zależności, w oparciu o wyliczenie matematyczne wynikające z zależności:

15 000 pkt (wynikające z definicji etatu przeliczeniowego) → wymagany minimalny wymiar czasu pracy wynosi 30 godzin tygodniowo

9750 (przykładowa liczba punktów określona umową) → wymagany minimalny godzinowy wymiar czasu pracy wynosi X

 

X	=	9750*30	=	19,5
		15000

 

Liczba punktów określonych umową dla wyliczenia godzin dostępności nie jest uzależniona od wartości etatu przyjętego przez Dyrektora Lubelskiego OW NFZ, gdyż w tym względzie mają zastosowanie zapisy  ,,§ 8. 2,3 wyżej cytowanego zarządzenia Prezesa NFZ mówiącego
o możliwości dostosowania harmonogramu pracy proporcjonalnie do zasady, o której mowa
w § 2 ust.1 pkt 8. Proporcjonalność wyliczenia minimalnego czasy pracy jest wskazywana
w odniesieniu do ustalonej przez Prezesa NFZ wartości etatu przeliczeniowego wynoszącej 15 tyś. punktów.

Tak wyliczony godzinowy wymiar czasu pracy w tygodniu (dostępność) jest wymagany jako minimalny. W sytuacji kiedy świadczeniodawca, złożył ofertę np. na 1 etat przeliczeniowy
w zakresie świadczeń  ogólnostomatologicznych  dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia i zadeklarował się do spełniania ww. warunków rankingujących, winien udzielać świadczeń 30 godzin tygodniowo (w tym jeden dzień do godziny 18) oraz w każdą sobotę przez co najmniej 6 godzin pomimo, że liczba punktów rozliczeniowych wskazywałaby na minimalną dostępność w wymiarze19 godzin i 30minut. Z uwagi, że oferent zadeklarował się w ofercie spełniać warunki rankingujące (podlegające ocenie) nie mają zastosowania wyjątki określone w § 2 ust.1 pkt 8 zarządzenia Prezesa NFZ,  dla  gabinetu stomatologicznego zlokalizowanego w szkole  ( z tego tytułu świadczeniodawca nie musi udzielać świadczeń 1 raz w tygodniu do godziny 18-tej).

Świadczeniodawca dokonując zmian potencjału (poprzez złożenie elektronicznego wniosku) winien uwzględnić warunki rankingujące, których spełnianie zadeklarował w trakcie postępowania konkursowego. Dotyczy to również sytuacji zmniejszenia liczby godzin pracy poprzez dostosowanie harmonogramu do wynegocjowanej, zmniejszonej liczby punktów.